引言

在中国这一片热土之上,乡村医生是一个熟悉又特殊的群体。在不为人知的乡村深处,在蜿蜒的山间小路, 在烈日下的田间地头,总会出现乡村医生忙碌的身影。 然而,截至2020年,我国现有的乡村医生和卫生员不到80万人 。 自2010年起的十年间,乡村医生和卫生员减少超33万。进一步深入, 我们发现,乡村医生背靠的医疗机构——村卫生室也在玩“失踪游戏”。自 2011年起,村卫生室数量经历了连续下降,在2020年达到了历史新低。


中国医疗版图辽阔,基层医疗乃为这其中最为深厚的土壤,乡村医生和村卫生室更是这片热土的“最底层”,那么在这二者频频减少的现实背后,又隐藏着怎样的问题呢?

第一部分

中国医疗——健康保障的地基

中国整体医疗机构情况

中国医疗体系庞大,各层级分类明确,其中,医院、基层医疗卫生机构、 专业公共卫生机构和其他医疗卫生机构共同刻画出中国医疗的机构版图。

图 1
数据来源:国家卫健委

近十年间,医院和专业公共卫生机构的数量整体变化不大,而基层医疗卫生机构数呈一定幅度的上升。 2020年,基层医疗卫生机构数量占比超94% , 以绝对的数量占据着中国医疗版图的“江山”。

中国基层医疗机构情况

基层涉及的行政地区层级多、组织类型丰富, 故基层医疗机构同时拥有诸多不同机构类型的分支,如村卫生室、诊所、社区卫生站服务中心(站)和卫生院等。

图 2
数据来源:国家卫健委

同样,村卫生室的数量占比足以证明,村卫生室构成了基层医疗卫生机构的主体部分。尽管如此, 虽其他机构占比远不及村卫生室,但无论是从单个机构变化趋势还是整体变化而言,均与村卫生室数量逐年下降的趋势大有不同。

图 3
数据来源:国家卫健委

基层医疗发展之路漫漫,从机构总体数量来看,发展态势向好。而随着时间的推移, 看似平静的海平面下涌动着起伏各异的浪潮。 通过逐年的数量对比,我们能清晰看到相关医疗机构每一年的最新变化。 每年降幅程度不一。值得关注的是,在近五年中,村卫生室的数量降幅一直保持在较高水平。 2020年全国村卫生室数量远低于2010年的数量,达到历史新低。

村卫生室,仿佛在和大队伍“背道而驰”。

第二部分

江河日下,是什么在消失?

从2011年到2020年,整整十年间,村卫生室的数量减少了 54000余间 , 这意味着平均每一天都有将近 15间 村卫生室在悄悄“消失”。

图 4
数据来源:国家卫健委

追溯:历史上的村卫生室

村卫生室是一个村级单位的医疗机构,在以前有村卫生室、村卫生所、村医疗点等各种称呼。
2009年新医改以后,国家将村级医疗机构统一称为村卫生室,并将以前的村卫生室、村卫生所、 村医疗点进行合并,形成了现在的每个行政村有一所标准化的村卫生室。

图 5
数据来源:国家卫健委
( 注:两周首诊机构指患者在患病或身体不适的两周内首次选择治疗服务的医疗机构 )
图 6
数据来源:国家卫健委

从时间维度上看, 在2008-2018年的国家卫生服务调查中,相关患者在两周内选择就诊的机构均以基层医疗机构为主。
从患病类别而言, 2013年调查显示,对于一般性疾病,有 81% 的家庭选择到基层卫生机构就医,尤其在农村地区,这个比例 高达93%,就连在城市也达到 69%
村卫生室贡献了绝大部分的首诊服务,在首诊中的重要作用显而易见,基本满足村民们“小病不出村,就医有保障”的就医需求。

延续:下沉的村卫生室

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其一,对于一些感冒咳嗽的小病来说,村卫生室有能力处理,且农村离城镇路途较远 ,长途去到城镇医院不仅费时费力,还会耽误干农活。

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其二,村民对城镇医院不熟悉,医院里没有熟人,村民担心医生胡乱开药,更担心医疗费过高,自己没有能力支付。

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其三,一些突发疾病需要医生及时救治来说,长途去到城镇医院可能耽误治疗, 就近去村卫生室更方便对病人采取救治措施。

出于这些方面的原因,基层医疗诊所才可以在全国范围内的农村传承下来。 村卫生室是不仅是农村医疗的核心内容,也是基层医疗卫生机构的核心, 在数量上占据70%的大头地位,搭建起人民群众健康保障的第一道防线。 反观全国基层医疗卫生机构数量则是呈现出良好的势头,十年间总计增 长 7万家, 其中单是诊所(医务室)就增长了超过 8万家。 到2020年,我国拥有的公立三级医院大约有1.2万家, 各种私营医院更是数不胜数。对人们而言,生病住院或者买药变得越来越方便了。 在这种形势之下,基层医疗的作用似乎有所削弱。也有人在讨论,村卫生室将迎来“洗牌”, 大批卫生室或将消失,这让村民们感到震惊,也很惋惜。

忧虑:消失的乡村医生

在我国,在村卫生室工作的人员包括执业(助理)医师、注册护士、乡村医生和卫生员。 其中“乡村医生”不等于“村医”—— 乡村医生指获得了“乡村医生”证书的人员, 卫生员指未获得“乡村医生”证书的人员。村医为民间通俗说法,包括赤脚医生等。
图 7
数据来源:国家卫健委

村卫生室发展与乡村医生和卫生员的就业息息相关, 5万多个村卫生室的消失对乡村医生和卫生员的影响不容乐观。2010年起的十年间, 乡村医生和卫生员减少超33万,是农村人口减少数量的 6.6倍。 这就意味着庞大的农村人口的健康问题会落到更少的乡村医生的肩上, 每位乡村医生将会承担更重的工作责任和工作压力。

(点击两侧箭头可滚动查看历年变化)
图 8
数据来源:国家卫健委

 

总览全国,绝大部分地区乡村医生和卫生员的数量都在减少,同时分布还具有显著的区域不均衡的特点, 表现为东部数量最多,但呈下滑趋势;西部四川成翘楚;山东、河南、河北、四川四省长期位列前茅。

河南省某乡村医生陈晖(化名)今年50多岁。 早在1993年,陈晖就成了当地的一名村医, 至今他仍是这个村子唯一的医生。 近30年的村医职业经历,让他感触最深的变化是:

乡村医生越来越难了。

待遇、年龄断层、风险……
层层剥茧,消失的背后,是不得不面对的严峻现实。

第三部分

职业发展厚土的“沉降”

年龄断层——生机的逐渐流失

2020年底,湖北省枣阳市吴店镇凉水村卫生室另一名老村医退休后,村卫生室就只剩下刘茜茹一个人。 7个村民小组、500多名常住人口就是她的服务对象。村里剩下的大多是留守老人。老人子女不在身边, 又缺少医疗卫生知识,2年多时间的随访下来,刘茜茹整理出300多名需要定期随访的慢性病重点人群 名单并进行定期检查, 任务繁重且枯燥,下一位村医何时会到来的村医却未可知,而这也是全国许多乡村卫生室的写照。

图 9
数据来源:国家卫健委

根据国家卫健委统计数据,近几年来的乡村医生的年龄 结构偏老化,五十五岁以上的乡村医生比例逐渐增长, 三十五岁以下乡村医生占比明显在缩小,乡村医生行业 就像一个由外到内颜色逐渐淡去的翠绿的圆, 生机正在淡去。目前,许多应该退休的乡村医生依然坚守在工作岗位 上,盼望着下一个接力者的到来。

图 10
数据来源:国家卫健委

鉴于医疗行业的实际情况,很多人会对乡村医生偏老化现象报以淡然的态度, 由于医疗对临床经验要求的特殊性,“越老越吃香”一度成为人们对医疗行业的刻板印象, 但和整个医疗机构的卫生人员的年龄结构相比,乡村医生偏老化明显更加严重,而越来越繁重、 琐碎的工作正在令逐渐老去的乡村医生们不堪重负。2011年以来,对比整个医疗行业年龄构成, 35岁以下的整体的基层卫生人员呈现减少态势,其中乡村医生占比于十年间减少了近一倍, 60岁以上乡村医生占比则增长了一倍。

图 11
数据来源:国家卫健委

在现有的乡村医生中,84.9%的乡村医生已工作10年以上,相 较于整个医疗行业卫生人员的工作情况,乡村医生队伍凭一己 之力拉高了整个行业的工作年限长度,也更加亟须新进的年轻力量。

学历断层——全科人才的出走

2020年5月18日,甘肃省卫健委发布了一份关于农村订单定向医学生的违约名单。名单显示, 5年间共有251名农村订单定向医学生违约占总违约人数65%。
而在乡村医生“消失”中, 因到龄退休的情况也确实占据大多数,农村卫生室发展呈现颓势——
年老的退出,年轻的不愿进入。

图 12
数据来源:国家卫健委

部分大学生对回归农村的抗拒,定向签约战略推进不顺,随着整个医疗行业的发展,村卫生室中相关卫生人员的学历问题逐渐凸显。

图 13
数据来源:国家卫健委

全国卫生人员学历水平有一定的上升,大学本科学历和研究生学历人数明显增多, 2020年两者占比已超过41% ,成为“主力军”。

而2013年至2020年间,乡村医生学历水平集中在"中专"和"中专水平"的层次,拥有大学本科及以上学历水平的医生数量平均每年 不超过5%, 在2019年以前,基本维持在 0.1%—0.3%的区间。 直至2019年这种情况有了一定改观,人数占比上升到 6.9%,2020年突破7%。
这种落后并不是在表现基层医疗与整个医疗的体系存在很大的差距, 更多的是在反映城乡之间的资源分配不均,而这一现状至今没有得到明显改善。

社区卫生服务中心(站)
2020年执业(助理)医师大学本科以上学历占比为56.4% ;
注册护士大学本科以上学历分别为32.3%。

 

村卫生室
2020年乡村医生大学本科及以上学历人员占比仅为7.1%;
注册护士大学本科以上学历为22.3%。

 

收入微薄——难以保障的基本生活

2019年6月,河南省通许县的乡村医生联名发布了“朱砂镇全体乡村医生辞职报告”,引发众人热议。该辞职报告称,全镇36位村医集体请辞是因为“工作压力越来越大; 上级拨款越来越多,到村医手里的钱却越来越少,工资发放不到位,上级层层克扣,现在村医已经生活不能自理”。
后续官方虽然针对“层层克扣”等进行了辟谣,但乡村医生收入低与负担重的情况却真实普遍存在。 《对十三届全国人大二次会议第7275号建议的答复》 对乡村医生的现状做了概述,即在中部和西部地区,如 黑龙江、青海等省村医平均年收入在2万元左右。
2022年国家统计局济南调查队联合济南市卫生健康委员会对 2748名乡村医生 开展了专题调研, 依然存在超过七成的乡村医生月收入低于2000元。

图 14
数据来源:国家统计局

相比收入的提高,乡村医生承担的责任加重的更快,除去曾经的基本诊疗, 健康档案、健康教育、传染病和突发卫生事件、慢性病管理等多项工作均变成了乡村医生的分内之事。

患者流失——小诊所的夹缝求生

2010年-2021年,我国 城镇化率由49.68%提高到了64.72%,10年提高了15个百分点。随之,农村人口不断减少, 基本流向城镇——2012年农村人口数为6.3亿,到2021年这个数字下降到5亿。 农村人口的减少在一定程度影响了农村地区看病就医的需求量。
2021年村卫生室诊疗人次13.4亿,比上年减少0.9亿人次,平均每个村卫生室年诊疗量2239人次,不到十年前村卫生室诊疗人次的3/4。
实际上,全国民众的健康需求是不断增加的,但村卫生室在全国诊疗服务中的比重中 下降了四成有余。

图 15
数据来源:国家卫健委

"一村一室"改革——政策导向下的收缩

2009年新医改实施,农村卫生室作为医疗体系中最基础的一环,“一村一室”整合改革应运而生。 其主要规范村落中卫生院与卫生室的建造, 对小型村卫生室进行合并等。
从时间维度上看,而村卫生室的数量下降似乎也与此政策的实施息息相关。
在2011年到2020年十年间, 村卫生室已经减少了将近6万,其中“一村一室”贡献颇多。

结语

无数个规模不一的乡村卫生室汇聚成中国基层医疗的一盏灯,几十年如一日坚守的乡村医生是乡村医疗卫生的一束光。 乡村振兴离不开健全完备的医疗保障,农村医疗也离不开乡村医生这个顶梁柱。


十年只是中国基层医疗发展路途中的极其微小的一步, 基层医疗的发展还有漫漫长路,解决基层医疗问题并非一朝一夕之事, 需要大量时间和精力进行探索。就现状而言,政府需要有效主导,社会力量需要踊跃参与到基层医疗事业中, 探寻解决基层医疗难题的新模式。

团队成员
韩玥 普思源 陈易凡

指导老师
吴小坤 李婉旖

学校
华南理工大学

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